未成年の方へ

未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります
保護者の方が同伴できない場合、保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
※保護者の方は同伴できる場合、同意書は必要ありません。

また、身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へご連絡することはありません。

お支払いは現金・クレジットカード(VISA・マスターカード等)もご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談ください。
医療ローン(分割)でのお支払いをご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院をお願いいたします。

保護者同意書について

プリンターをお持ちの場合

1.下記のボタンから同意書(PDF)をダウンロード&印刷します。
2.保護者の方に必要事項を記入してもらいます。
3.印鑑を押してもらいます。
4.診察・カウンセリング当日、当院にお持ちください。

プリンターがない、または印刷ができない場合

1.お手持ちのレポート用紙等を準備します。
2.保護者の方に下記の内容を記入してもらいます。
3.印鑑を押してもらいます。
4.診察・カウンセリング当日、当院にお持ちください。

【記入してもらう内容】

  • 同意書
  • ビクアスクリニック秋葉原殿
  • ○○(治療を受ける方のご氏名)が○○(手術・治療名)をビクアスクリニック秋葉原で受けることに同意いたします。
  • ○○年○○月○○日
  • 保護者氏名○○
  • 治療を受ける方との続柄○○
  • (保護者の方の)住所○○
  • (保護者の方の)電話番号○○

【書き方の例】

きめ細やかなカウンセリング・診察で、
最適な治療をご提案致します。

患者さまの状態を丁寧に診察し、ご要望やお悩みをお伺いしたうえで、
お一人お一人に最適な治療プランをご提案させていただきます。
もちろん、無理な治療の押しつけは致しません。

ご不安な点・気になる点がございましたら、お気軽に何でもご相談ください。

ビクアスクリニック秋葉原 (旧:秋葉原中央クリニック)

ご予約・お問い合わせ

当クリニックは完全予約制です。受診をご希望の方は、電話・メールフォームよりご予約をお願いいたします。