予約とお問い合わせ | 美容外科 秋葉原中央クリニック【美容整形】東京都千代田区

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予約とお問い合わせ

無料カウンセリングのご予約は、こちらのフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。できるだけ早くご連絡させていただきますが、若干お時間をいただく場合もございます。あらかじめご了承ください。

インターネットからのご予約の場合、希望日は本日より3日後以降に限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。 土・日・祝日も予約可能です。

必須の項目は必ずご記入ください。

未成年の方へ

未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
保護者同意書 ※印刷ができない場合はお手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

必須お問い合わせの目的
必須お名前
  フリガナ
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必須電話番号
  住所(番地不要)
  ご予約希望日(第一希望)
  ご予約希望日(第二希望)
  ご予約希望日(第三希望)
必須ご希望の施術

  ご相談の詳細内容
レーザー脱毛・脂肪吸引・タトゥー除去・しわ等はご希望の部位もご記入ください
例:二重埋没法で腫れの期間は?、ワキとひざ下の脱毛、腹部の脂肪吸引、目の下のたるみ、涙袋を作りたい、へそピアスを開けたい、まつ毛の育毛 等

  お支払い方法(組み合わせ可)
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  他クリニックにて
カウンセリングを受けた
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