予約とお問い合わせ 無料カウンセリングのご予約は、こちらのフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。できるだけ早くご連絡させていただきますが、若干お時間をいただく場合もございます。あらかじめご了承ください。 インターネットからのご予約の場合、希望日は本日より3日後以降に限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。 土・日・祝日も予約可能です。 必須の項目は必ずご記入ください。 STEP1 STEP2 STEP3 必須お問い合わせの目的 メール相談 メール予約 必須お名前 フリガナ 必須性別 女性 男性 必須年齢 必須メールアドレス 必須電話番号 必須ご希望の施術 二重まぶた 目もと整形 鼻/あご/口元 しみそばかす ほくろ/イボ にきび/ニキビ跡 小顔/輪郭形成 傷跡修正 しわ/たるみ 痩身/ダイエット わきが/多汗症 豊胸/バスト形成 タトゥー除去 美容点滴 ピアス 婦人科形成 ヒップアップ その他 【レーザー脱毛】 【頭髪 毛髪再生】 必須診察当日の治療を希望されますか？ カウンセリングのみ 同日治療希望 カウンセリング次第で治療希望 必須以前、当院にお問い合わせまたはご来院されたことがございますか？ 今回はじめて メール相談 電話相談 カウンセリングのみ 当院で治療経験あり（他施術含む） 【未成年の方はご回答ください】保護者の同意方法 保護者が同伴 同意書を持参（来院時に、保護者への電話確認を行います） 未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 保護者同意書 ※印刷ができない場合はお手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。 必須ご相談の詳細内容 レーザー脱毛・脂肪吸引・タトゥー除去・しわ等はご希望の部位もご記入ください 新規予約の場合「治療名(ご希望の内容)・箇所・個数・サイズ」をご記入ください。 さらに、以下でご予約希望日やご要望まで教えていただけると、よりスムーズにご案内できます。 インターネットからのご予約の場合、希望日は本日より3日後以降に限らせていただきます。 3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。 土・日・祝日も予約可能です。 ご予約希望日（第一希望）必須 選択してください 何時でも 10：00〜 11：00〜 12：00〜 13：00〜 14：00〜 15：00〜 16：00〜 17：00〜 ご予約希望日（第二希望） 選択してください 何時でも 10：00〜 11：00〜 12：00〜 13：00〜 14：00〜 15：00〜 16：00〜 17：00〜 ご予約希望日（第三希望） 選択してください 何時でも 10：00〜 11：00〜 12：00〜 13：00〜 14：00〜 15：00〜 16：00〜 17：00〜 お支払い方法（組み合わせ可） 現金 クレジットカード（VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERSなど） 医療ローン 他クリニックにてカウンセリングを受けたことがありますか？ なし 他クリニックにてカウンセリング経験あり 住所（番地不要） そのままでお待ちください。 次 へ 相談・予約する ←戻る
