予約とお問い合わせ 無料カウンセリングのご予約は、こちらのフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。できるだけ早くご連絡させていただきますが、若干お時間をいただく場合もございます。あらかじめご了承ください。 インターネットからのご予約の場合、希望日は本日より3日後以降に限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。 土・日・祝日も予約可能です。 必須の項目は必ずご記入ください。 STEP1 STEP2 STEP3 必須お問い合わせの目的 メール相談 メール予約 必須お名前 フリガナ 必須性別 女性 男性 必須年齢 必須メールアドレス 必須電話番号 必須ご希望の施術 二重まぶた 目もと整形 鼻/あご/口元 しみそばかす ほくろ/イボ にきび/ニキビ跡 小顔/輪郭形成 傷跡修正 しわ/たるみ 痩身/ダイエット わきが/多汗症 豊胸/バスト形成 タトゥー除去 美容点滴 ピアス 婦人科形成 ヒップアップ その他 【レーザー脱毛】 【頭髪 毛髪再生】 必須診察当日の治療を希望されますか? カウンセリングのみ 同日治療希望 カウンセリング次第で治療希望 必須以前、当院にお問い合わせまたはご来院されたことがございますか? 今回はじめて メール相談 電話相談 カウンセリングのみ 当院で治療経験あり(他施術含む) 【未成年の方はご回答ください】保護者の同意方法 保護者が同伴 同意書を持参(来院時に、保護者への電話確認を行います) 未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 保護者同意書 ※印刷ができない場合はお手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。 必須ご相談の詳細内容 レーザー脱毛・脂肪吸引・タトゥー除去・しわ等はご希望の部位もご記入ください 新規予約の場合「治療名(ご希望の内容)・箇所・個数・サイズ」をご記入ください。 さらに、以下でご予約希望日やご要望まで教えていただけると、よりスムーズにご案内できます。 インターネットからのご予約の場合、希望日は本日より3日後以降に限らせていただきます。 3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。 土・日・祝日も予約可能です。 ご予約希望日(第一希望)必須 選択してください 何時でも 10:00〜 11:00〜 12:00〜 13:00〜 14:00〜 15:00〜 16:00〜 17:00〜 ご予約希望日(第二希望) 選択してください 何時でも 10:00〜 11:00〜 12:00〜 13:00〜 14:00〜 15:00〜 16:00〜 17:00〜 ご予約希望日(第三希望) 選択してください 何時でも 10:00〜 11:00〜 12:00〜 13:00〜 14:00〜 15:00〜 16:00〜 17:00〜 お支払い方法(組み合わせ可) 現金 クレジットカード(VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERSなど) 医療ローン 他クリニックにてカウンセリングを受けたことがありますか? なし 他クリニックにてカウンセリング経験あり 住所(番地不要) そのままでお待ちください。 次 へ 相談・予約する ←戻る